Услуги по подтверждению гендерного равенства претерпели значительные изменения за последние 50 лет, но нам еще предстоит пройти долгий путь.
Новейшая терминология в сообществе ЛГБТК + — от «гендеркинга» до «гендерно-подтверждающего ухода» — делает гораздо больше, чем просто навешивает новый ярлык на старую идею. Слова, которые мы сейчас используем для идентификации пациентов и их потребностей в медицинском обслуживании, показывают, что цели поставщиков медицинских услуг все больше совпадают с потребностями трансгендеров и людей, не соответствующих гендерным нормам.
Видео дня
Лучшая часть? Гендерно-подтверждающий уход помогает не только небольшой части населения; это делает здравоохранение лучше для всех.
Рекламное объявление
Что такое уход с подтверждением пола?
Гендерно-подтверждающая помощь описывает ряд медицинских услуг, которые облегчают страдания, связанные с гендерной дисфорией, которые определены в последнем издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) как клинически значимые. стресс или нарушение, связанное с сильным желанием быть представителем другого пола.
Но уход по подтверждению пола — это больше, чем гормоны и хирургическое вмешательство. «По сути, речь идет о том, чтобы видеть человека в целом, подтверждать его в точности такими, какие они есть», — говорит morefit Дж. Алеа Нестеби, практикующая медсестра, бывший директор службы ЛГБТ в больнице Кули-Дикинсон, клиницист и преподаватель Transhealth Northampton. ЕС.
Рекламное объявление
Гендерно-подтверждающая забота — это не просто новый способ сказать «смена пола». И это важно, потому что то, как называются и описываются идентичности и опыт транс- и гендерно-неконформных людей, отражает наши более широкие культурные ценности разнообразия, равного доступа и согласия.
В то время как раньше были приняты такие выражения, как «изменение пола» или «операция по подтверждению пола», сегодня признано, что назначение пола при рождении в лучшем случае является ненаучным предположением и что только человек может подтвердить свой собственный пол. Мы не знаем всего, что нужно знать о гендере, но мы знаем, что это очевидно в раннем детстве, и никакая терапия или кондиционирование не могут изменить врожденное чувство пола человека, согласно знаменательной статье в мартовском номере за 2006 год. журнала Исторический журнал OAH .
Рекламное объявление
Гендерно-подтверждающая помощь позволяет пациенту изменить свои половые характеристики, привести в соответствие свой разум и тело, продолжая при этом получать на всю жизнь компетентную помощь от поставщиков, которые осознают, что проблемы людей, которые являются трансгендерными, гендерно-неконформными или небинарными (TGNC ) лица не только медицинские, но и социальные. Этот тип ухода выходит далеко за рамки лечения дисфории, он признает физические различия послеоперационных тел и стресс от жизни с трансфобией.
Спустя более 50 лет после открытия первой гендерной клиники (то есть центра, который предоставляет услуги, связанные с переходным периодом), гендерно-подтверждающая помощь больше не является экспериментальной. В июньском выпуске журнала The Journal of Sex and Marital Therapy за июнь 2017 года он описывается как лучший и наиболее эффективный метод лечения гендерной дисфории.
Рекламное объявление
Авторы статьи, опубликованной в марте-апреле 2021 года в Международном бразильском журнале урологии , соглашаются с этим, добавляя, что уход с учетом гендерного фактора очень хорошо удовлетворяет пациентов. Согласно последним Стандартам ухода (SoC) Всемирной профессиональной ассоциации по охране здоровья трансгендеров (WPATH), опубликованным в 2012 году, уровень удовлетворенности колеблется от 87 до 97 процентов, и сожаления возникают редко, превышая всего 1,5 процента.
Кому нужна гендерно-подтверждающая помощь?
Как мы уже упоминали, уход с подтверждением пола приносит прямую пользу людям с гендерной дисфорией. Согласно упомянутой выше статье Международного бразильского журнала урологии , около 44 миллионов человек во всем мире имеют диагноз гендерной дисфории. Но подобные оценки, вероятно, занижают истинные цифры, согласно WPATH.
В предыдущих изданиях DSM желание быть представителем другого пола описывалось как болезнь, которую врачи должны были лечить; но сегодня мы воспринимаем разнообразие гендерных идентичностей как здоровое и нормальное явление. Тем не менее, гендерная дисфория может вызвать дистресс или нарушение, и человек с этим заболеванием может захотеть изменить основные и / или вторичные половые характеристики своего тела с помощью гормонов, хирургического вмешательства и других процедур.
Согласно январскому выпуску журнала American Journal of Public Health , в США насчитывается около 1 миллиона TGNC, и ожидается, что их число будет продолжать расти. Но не все, кто занимается TGNC. хочет или нуждается в услугах по подтверждению пола.
Это потому, что диагноз гендерной дисфории полностью отделен от гендерной идентичности или сексуальной ориентации человека. Например, трансгендеры имеют гендерную идентичность или самовыражение, отличные от пола, определенного при рождении. Но это не означает, что они автоматически хотят изменить свои половые характеристики или что это различие вызывает у них стресс или ухудшение, отмеченное гендерной дисфорией.
Точно так же люди, которые все время не чувствуют себя строго мужчиной или женщиной, могут идентифицировать себя как небинарные, гендерно-неконформные, гендерно-ориентированные или с другим ярлыком для описания своего пола. Согласно июньскому выпуску журнала Трансляционная андрология и урология , небинарные люди (также называемые «энби» или «энби») представляют собой быстрорастущую демографическую группу, составляющую около 35 процентов транс-сообщества. . Подобно мужчинам и женщинам, enbies могут быть натуралами, геями, бисексуалами, асексуалами или отождествлять себя с другой сексуальной ориентацией. И, как и другие трансгендеры, enbies могут обращаться за помощью, подтверждающим гендер, а могут и не искать.
Тем не менее, для людей, которые хотят получить услуги по подтверждению пола, этот подход к лечению гендерной дисфории оказался чрезвычайно успешным и был стандартом лечения более 30 лет.
Уход с учетом гендерного фактора ориентирован на пациента
Первые гендерные клиники США принимали только тех пациентов, которые завершили социальный, правовой и медицинский переход, что привело к идеальной бинарной системе: гетеросексуальный мужчина или женщина, которые «прошли» как таковые в обществе и не сохранили репродуктивных способностей, связанных с назначенным полом. им при рождении.
Сохранение репродуктивной способности — это проблема прав человека. В прошлом в некоторых районах страны, а также в некоторых клиниках и частных практикующих клиниках существовала политика, требовавшая стерилизации трансгендеров до выдачи им исправленных документов с указанием их пола или доступа к уходу с подтверждением пола. Эта политика теперь признана серьезным нарушением прав человека.
Но в некоторых штатах все еще существуют препятствия для получения исправленных юридических документов, и есть медицинские работники, которые все еще настаивают на стерилизации перед выполнением реконструктивной генитальной хирургии. Тем не менее, пациенты сопротивляются и находят хирургов, которые будут работать с ними для достижения результатов, позволяющих лечить симптомы без ущерба для фертильности.
Джеймс, который впервые обратился за помощью с гендерным подтверждением в 2001 году, хотел оставить свои возможности открытыми. (Некоторые люди, опрошенные morefit.eu для этой истории, попросили называть их имена только из соображений конфиденциальности.) Теперь, когда они женаты, он и его жена используют взаимное экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), чтобы вырастить свою семью. В этом процессе яйцеклетка Джеймса собирается и оплодотворяется донорской спермой; Получившаяся зигота имплантируется в матку его жены. Джеймс уже прошел один успешный раунд извлечения яиц. Если все пойдет хорошо, у его жены будет нормальная, здоровая беременность, и оба родителя будут иметь биологическую связь со своим ребенком.
Технология ЭКО доступна более 40 лет; нововведение состоит в том, чтобы уделять первоочередное внимание желаемым результатам Джеймса от лечения, подтверждающего гендер. В соответствии с моделью оказания помощи, которой раньше обучалось большинство врачей, медицинские эксперты оценивали бы Джеймса, ставили ему диагноз и решали, как его лечить, и все это, не спрашивая его, чего он хочет.
С другой стороны, в модели информированного согласия, которая является основой ухода с учетом гендерного фактора, общение между пациентом и врачом направлено на то, чтобы позволить пациенту сделать осознанный выбор в отношении своего ухода. Этот подход подходит не только пациентам с TGNC: информированное согласие повышает удовлетворенность пациентов во всех отношениях. «Со временем большая часть мира, выписывающего лекарства, догнала модель информированного согласия, и теперь она рассматривается как стандарт лечения», — говорит Нестеби.
«Пятнадцать лет назад, когда я начал практиковать, планка для провайдеров была настолько низкой с точки зрения того, кто считается хорошим и транскомпетентным», — говорит Нестеби. «Теперь ожидания изменились. Пациенты, особенно молодые люди, ожидают, что поставщики медицинских услуг расскажут им о возможных вариантах, в том числе о том, что выходит за рамки типичных стандартов лечения».
Опыт Джошуа Тенпенни с заботой о гендерном равенстве иллюстрирует этот момент. Тенпенни — массажист, который живет как мужчина и считает себя небинарным. Когда он много лет назад обратился за хирургической операцией на половых органах, он хотел получить небинарный результат — ни мужской, ни женский — поэтому он искал хирурга, который был бы открыт для экспериментального подхода, — рассказывает он morefit.eu.
Первоначальная процедура не была полностью успешной, и хирург не хотел проводить ревизию, но Тенпенни говорит, что он может попробовать еще раз в будущем с другим поставщиком, чтобы достичь ожидаемых результатов. Все процедуры сопряжены с риском осложнений и неудач, и, несмотря на результат, Тенпенни обнаружил, что не ограничиваться небольшим меню вариантов операции на нижнем отделе позвоночника — это воодушевляющий опыт.
История гендерно-подтверждающего ухода в США
Идея заботы о гендерном подтверждении впервые достигла большинства американцев в 1952 году, когда заголовки газет попали в заголовки о переходе Кристины Йоргенсен от мужчины к женщине. Первая гендерная клиника в США открылась в 1966 году в Johns Hopkins. При поддержке самых влиятельных профессионалов в области ухода за трансгендерами Международная ассоциация гендерной дисфории Гарри Бенджамина — ныне Всемирная профессиональная ассоциация здоровья трансгендеров (WPATH) — стала знаменосцем в начале 1980-х годов.
Но на протяжении 80-х и начала 90-х годов обращение за помощью с гендерным подтверждением оставалось изолирующим опытом с жесткими препятствиями, такими как «тест в реальной жизни», в котором людям с гендерной дисфорией разрешался доступ к гормонам и хирургическому вмешательству только после шести лет. месяцев, года и более, успешно живущих в целевом поле. Для трансгендерных людей, которые не прошли тестирование, опасность реального испытания варьировалась от преследований, безработицы и бездомности до насилия и смерти.
Сегодня трансгендеры меняют стандарты ухода за собой. Стандарты обслуживания WPATH, получившие широкое распространение во всем мире, находятся в седьмом издании. В число авторов последней версии и нынешнего совета WPATH входят транс-профессионалы: люди, обладающие идентичностью TGNC, а также культурные знания и опыт в области медицинского обслуживания TGNC-людей. Еще более важно то, что заинтересованные стороны в уходе с учетом гендерного фактора — люди с ТГГнК, их семьи и лица, осуществляющие уход, — меняют систему здравоохранения к лучшему, облегчая доступ и использование информированного согласия для настройки лечения в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.
Эти изменения позволяют таким людям, как Ян, который считает себя небинарным, получать желаемое. «Когда я впервые узнал, что стандарты лечения были обновлены и теперь включают небинарных людей, еще в 2013 году, я записался на прием в Fenway Health в Бостоне в надежде начать ЗГТ [заместительную гормональную терапию]», — вспоминает Ян. «Я знал, что я гендер-королева, и хотел пойти на Т с 2001 года, но я не хотел лгать о своей личности, притворяясь бинарным трансом, чтобы получить ее».
Тем не менее, предыдущие версии SoC продолжают влиять на закон, практику медицинского страхования и руководящие принципы, разработанные поставщиками медицинских услуг. Леви Даймонд, 43-летний транс-мужчина, недавно сказал хирургам, что они не будут делать ему хирургическую операцию (чтобы изменить внешний вид его груди), пока он не проживет год в мужской роли. Текущие критерии SoC для мастэктомии и создания мужской груди у трансмаскулинных пациентов не упоминают о реальных тестах, но некоторые провайдеры разработали свои собственные рекомендации много лет назад, основанные на более старых версиях этих стандартов, и не обновили свои политики. отражать достижения в области ухода.
Точно так же Кэти обратилась за помощью, подтверждающим гендер, после того, как узнала, что родилась с синдромом Клайнфельтера, хромосомным различием полового развития. Генетически XXY людям с синдромом Клайнфельтера при рождении присваивается мужской пол. Признаки наличия кариотипа XXY — по сравнению с более распространенным XY для мальчиков — могут быть незаметными и трудными для распознавания, а люди с синдромом Клайнфельтера часто не осознают своих генетических отличий от мужчин и мальчиков XY.
После того, как анализ кариотипа подтвердил диагноз, поставленный врачом, Кэти направили к эндокринологу. Мужские гормоны часто назначают для лечения симптомов синдрома Клайнфельтера, но Кэти попросила рецепт на эстроген. Игнорируя ее просьбу и сосредоточившись на своем интерсекс-диагнозе, эндокринолог Кэти прописал ей тестостерон. Тем самым он продемонстрировал предвзятость, с которой сталкиваются многие трансгендеры, обращаясь за помощью, и пределы «патологической» модели лечения.
После девяти месяцев приема тестостерона Кэти была как никогда уверена, что мужские гормоны ей не подходят. Спустя годы она нашла более терпеливого поставщика медицинских услуг и начала феминизирующую гормональную терапию, решение, которое, как она знала, было правильным в считанные дни после начала лечения. Сейчас 50-летняя Кэти перенесла четыре операции по подтверждению пола.
Инновации в уходе с учетом гендерного фактора
Как следует из статьи в The Washington Post , опубликованной в феврале 2018 г., как признание медицинскими работниками того, что гендерно-подтверждающая помощь является необходимой с медицинской точки зрения, так и законы, предотвращающие дискриминацию в отношении TGNC-людей, привели к увеличению количества гендерно-подтверждающих услуг. . Охват медицинским страхованием расширил доступ к медицинской помощи, что также привело к росту спроса. Растущий рынок привел к тому, что все больше профессионалов стали специализироваться на услугах по подтверждению пола, а большее количество процедур привело к улучшениям, сделав лечение более безопасным. Хирургические результаты также более эстетичны и функциональны.
Типичный порядок, в котором применяется гендерно-подтверждающая помощь — услуги психического здоровья до ЗГТ, затем хирургия грудной клетки и, наконец, нижняя хирургия, — не изменился, но протоколы эволюционировали, и последовательность стала более гибкой в моделях поддерживающей пациента помощи, которые использовать информированное согласие и снижение вреда.
Обычно человек с гендерной дисфорией начинает лечение с гендерным подтверждением у специалиста по психическому здоровью, который ставит им диагноз и помогает им определиться с приоритетами и решить проблемы, связанные со следующей фазой лечения. Пациентов могут направить на гормональную терапию в сочетании с лечением психических заболеваний, или они могут быть обследованы и назначены врачом.
Распространено заблуждение, что уходом с гендерной точки зрения должен заниматься специалист. «Многие люди думают, что вам нужно обратиться к эндокринологу, чтобы принимать гормоны», — говорит Нестеби. «Это не обязательно для каждого человека. Многие случаи можно лечить в рамках первичной медико-санитарной помощи». Она сравнивает ЗГТ с лечением диабета, которым обычно занимаются поставщики первичной медико-санитарной помощи.
По словам Джеррики Киркли, доктора медицины, соучредителя и главного медицинского директора Plume, который предоставляет услуги по подтверждению пола с использованием телемедицины в 33 штатах США, около 80 процентов людей из ТГГнК будут обращаться к гормональной терапии. ЗГТ у пациентов с TGNC обычно включает введение эстрогена, тестостерона и / или блокаторов гормонов для достижения уровней в крови, типичных для цисгендерных людей.
Хирургические достижения
В конце 1960-х годов трансгендерных пациентов предупреждали, что их хирургические исходы в результате того, что в совокупности называется «нижняя хирургия» или «нижняя хирургия», не будут напоминать гениталии цисгендерных женщин и мужчин. Для транс-женщин единственной функциональной целью хирургии считалось влагалище, через которое половой член мог бы проникнуть. В отличие от этого, в ноябрьском выпуске журнала Sexual and Relationship Therapy за ноябрь 2013 г. исследователи отмечают, что удовлетворенность пациентов в настоящее время является общепринятым инструментом для измерения успешности медицинских услуг.
К концу 1980-х хирурги предложили вульвопластику — создание половых губ и клитора — и смогли сохранить ощущения в новых структурах. В последние годы хирургические результаты трансфемининной вагинопластики очень напоминают культурный идеал, и 80 процентов опрошенных транс-женщин достигли оргазма после операции на нижних отделах нижних отделов тела, как сообщил в феврале 2017 года The Journal of Sexual Medicine . Пластическая и реконструктивная хирургия . В июне 2018 года сообщалось, что 94 процента пациентов одного хирурга, пролеченных в течение 15-летнего периода, остались довольны результатами в целом и будут повторять процедуру.
Нижняя хирургия для транс-мужчин также прошла долгий путь. Есть две основные категории: метоидиопластика и фаллопластика. Первый использует преимущества физических изменений, вызванных терапией тестостероном, которые включают рост клитора (органа, аналогичного половому члену). Этот более крупный клитор становится пенисом, который сохраняет сексуальную функцию и чувствительность, но может быть слишком коротким для проникновения. Последний создает пенис с помощью трансплантата, взятого из предплечья, бедра или живота, который выглядит и функционирует как цисгендерный мужчина, но не всегда сохраняет ощущения.
В статье The Journal of Sexual Medicine за май 2021 года об удовлетворенности пациентов трансмаскулинной операцией на нижних отделах, две трети были удовлетворены внешним видом своих гениталий после операции, но только одна треть были удовлетворены сексуальной функцией. Однако 82% были довольны влиянием операции на их мужественность.
По данным Translational Andrology and Urology Статья. Сегодня существуют методы, позволяющие сохранить больше ощущений и уменьшить рубцевание груди любого размера.
Помимо операций «сверху» и «снизу», другие процедуры маскулинизации или феминизации внешности для уменьшения гендерной дисфории включают операцию по феминизации лица (FFS), которая является категорией эстетических процедур, включая коррекцию линии роста волос, ринопластику и уменьшение челюсти. Удаление волос, татуировки на сосках, тренировка вокала, операция по маскулинизации лица, липосакция и другие косметические процедуры также могут помочь в лечении гендерной дисфории.
Удаление волос стало серьезным пробелом в доступе к медицинскому обслуживанию для людей, использующих медицинскую страховку для оплаты хирургических вмешательств. Это необходимое с медицинской точки зрения предоперационное лечение, проводимое лицензированным профессионалом. Однако в «уловке-22» удаление волос традиционно предлагалось в клиниках, которые не принимают медицинскую страховку, поскольку в прошлом их услуги не оплачивались. «Никто не был допущен к страхованию», — объясняет Нестеби. «Теперь у вас есть эта необходимая услуга, но людям по-прежнему приходится платить из своего кармана. Это проблема доступа, которую мы осознали только после того, как страхование начало покрывать операцию».
Как получить доступ к уходу с гендерным подтверждением
Люди, которые ответили на запросы об интервью для этой статьи, сообщили, что начали поиски гендерно-подтверждающей помощи с терапевтом или через клинику для недостаточно обслуживаемых сексуальных меньшинств. Каллен Лорд в Нью-Йорке, Лион Мартин в Сан-Франциско и Гобелен в Гринфилде, штат Массачусетс, все участвовали в интервью. «У меня был отличный опыт работы в Центре здоровья Equality в Конкорде, штат Нью-Гэмпшир, — говорит Ян. «EHC предлагает информированное согласие в качестве протокола доступа к HRT. Это хорошо согласуется с моими личными целями и предпочтениями».
Основным препятствием на пути к получению помощи с гендерным подтверждением является то, что зачастую недостаточно найти одного образованного и транскомпетентного поставщика, потому что TGNC-люди нуждаются в лечении на протяжении всей жизни.
Например, если пациенту сделали операцию в центре за сотни миль от него, а затем у него возникли осложнения по возвращении домой, местные поставщики услуг неотложной медицинской помощи должны понимать, какое лечение получил пациент, и чем его организм отличается от их ожиданий, чтобы обеспечить надлежащий уход. для него.
Точно так же транс-женщины, перенесшие вагинопластику, нуждаются в урологических и гинекологических услугах, которые отличаются от ухода, необходимого для цисгендерных мужчин или женщин. Тем не менее, как пациенты, так и врачи сообщают о недостаточной компетентности поставщиков услуг, согласно статье, опубликованной в августе 2021 года в Журнале гинекологической хирургии .
Использование клиники, задачей которой является обслуживание сообщества трансгендеров, также не гарантирует компетентного ухода. Фактически, один субъект интервью, которого лечил крупный городской провайдер и фокусировался на сообществе TGNC, обычно чувствовал, что они неправильно справляются с обычным побочным эффектом ЗГТ, вызывая у него дистресс, когда его дисфорические симптомы возвращаются. Скорее всего, помощь с подтверждением пола может поступать от небольших городов, семейных врачей и поставщиков, которые не специализируются на уходе TGNC.
Но для оказания надлежащей помощи требуется нечто большее, чем просто добрые намерения: это требует постоянного обучения медицинским и культурным навыкам. Многие пациенты полагаются на сарафанное радио, форумы трансгендерных сообществ и онлайн-каталоги, чтобы найти компетентных поставщиков. Каталог поставщиков медицинских услуг, осведомленных о трансгендерах, доступен через Глобальный образовательный институт WPATH, который предлагает своим членам 50-часовую программу обучения. (Здесь пациенты могут искать участников WPATH, которые являются специалистами по уходу.)
«Услуги по подтверждению гендерного равенства претерпели значительные изменения за последние 50 лет, но доступа к ним по-прежнему очень мало», — говорит д-р Киркли. «Первичная медико-санитарная помощь улучшается, но в медицинских школах, школах медсестер и программах общественного здравоохранения нет стандартизированной учебной программы по уходу с учетом гендерных аспектов. Нам еще предстоит пройти долгий путь».
В последнее время, в эпоху COVID-19, телемедицина помогает закрыть еще один пробел в доступе: географию.
«Виртуальная помощь кардинально изменила динамику всей системы здравоохранения», — говорит доктор Киркли. Страхование начало регулярно покрывать телемедицину во время новой пандемии коронавируса, делая транс-осведомленных поставщиков доступными для пациентов, которые в противном случае не имели бы доступа к их услугам. «До COVID было много сомнений [в том, что телемедицина эффективна], но [закрытие] действительно подтвердило модель. Будучи нововведением в сфере оказания медицинской помощи, она позволила Плюму и другим поставщикам оказывать помощь с учетом гендерного фактора».
Тем не менее, изменения, которые произошли с уходом, подтверждающим гендер, приносят больше пользы, чем сообществу TGNC. Люди из всех слоев общества могут оценить более широкий доступ к телемедицине и революцию в сфере оказания помощи, ориентированной на пациента.
«Я думаю, что одно из преимуществ, которые цисгендерные и гетеросексуальные люди не видят в уходе, подтверждающем гендер, или трансцендентности, заключается в том, что они помогают всем», — говорит Нестеби. «От жестких рамок, в которые мы помещаем людей, страдают не только трансгендеры. Когда мы не заставляем людей использовать бинарные файлы, выигрывают все».
Рекламное объявление